2016年8月20日15時(shí)許，位于廣澳街道獅嶺疏港大道南側(cè)的廣東錕盛塑化科技有限公司廠房建設(shè)工地，發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡。

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)濠江區(qū)人民政府批準(zhǔn)， 9月27日濠江區(qū)政府成立了由區(qū)監(jiān)察局、區(qū)公安分局、區(qū)總工會(huì)、區(qū)城建環(huán)保局、區(qū)執(zhí)法安監(jiān)局、廣澳街道辦事處、廣澳派出所等單位人員組成的濠江區(qū)廣澳街道“8·20”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組）。同時(shí)，邀請了區(qū)人民檢察院派員參加事故調(diào)查，還邀請市建筑業(yè)協(xié)會(huì)專家參與事故調(diào)查和分析。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、查閱資料和專家分析論證，查明了事故發(fā)生經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范和整改措施。

一、基本情況

（一）事故單位概況。

1、廣東錕盛塑化科技有限公司（以下簡稱錕盛公司），營業(yè)執(zhí)照核發(fā)于2016年6月17日，有限責(zé)任公司，經(jīng)營范圍精細(xì)化工產(chǎn)品、環(huán)保型塑料產(chǎn)品、化工、塑料機(jī)械研究開發(fā)；生產(chǎn)、銷售：塑料制品、工藝、紙制品、塑料機(jī)械專用設(shè)備、化工機(jī)械專用設(shè)備、印刷機(jī)械專用設(shè)備、影像材料機(jī)械設(shè)備；銷售：影像材料及制品、金屬材料、化工原料（不含危險(xiǎn)化學(xué)品）、倉儲(chǔ)服務(wù)；貨物進(jìn)出口、技術(shù)進(jìn)出口。法定代表人：陳坤盛。

2、長城建設(shè)集團(tuán)有限公司,類型：有限責(zé)任公司，住所：河北省石家莊市長安區(qū)勝利北街156號(hào)，法定代表人：馮國強(qiáng)，注冊資本：壹億貳仟萬元整，成立日期：2000年3月20日，建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書編號(hào)：D213022962，安全生產(chǎn)許可證許可范圍：建筑施工；有效期：2014年6月26日至2017年6月19日。

3、廣東聯(lián)發(fā)工程咨詢有限公司,類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），住所：汕頭市濠江區(qū)珠浦居委會(huì)辦公室附樓203房，法定代表人：黃培良，注冊資本：人民幣壹仟貳佰萬元整，成立日期：1997年6月23日，營業(yè)期限：至2019年3月27日，經(jīng)營范圍：房屋建筑工程監(jiān)理甲級、市政公用工程監(jiān)理甲級，承辦工程建設(shè)監(jiān)理業(yè)務(wù)、工程建設(shè)招標(biāo)代理業(yè)務(wù)。

（二）事故在建工程情況。2016年6月28日，錕盛公司廠房二期（B、E）取得建筑工程施工許可證，工程建設(shè)規(guī)模：一幢四層廠房B，建筑面積5167.87平方米，一幢五層廠房E，建筑面積9055.64平方米。合同價(jià)格2432.2202萬元。建設(shè)單位為錕盛公司，施工單位為長城建設(shè)集團(tuán)有限公司，監(jiān)理單位為廣東聯(lián)發(fā)工程咨詢有限公司；建設(shè)單位于2016年4月15日與監(jiān)理單位簽訂監(jiān)理合同，4月18日與施工單位簽訂施工合同；錕盛公司廠房二期（B、E）工程由長城建設(shè)集團(tuán)有限公司施工隊(duì)負(fù)責(zé)承建，長城建設(shè)集團(tuán)有限公司施工隊(duì)分包給泥工組和木工組，并達(dá)成口頭協(xié)議（沒有書面協(xié)議），泥工組和木工組又分別與泥工組的陳章明和木工組的艾冬茍達(dá)成口頭協(xié)議，泥工組和木工組按工作日計(jì)算方式支付給陳章明和艾冬茍的工資。事發(fā)時(shí)，錕盛公司廠房二期（B、E）在建工程主體結(jié)構(gòu)已完成三樓樓面。

（三）物料提升機(jī)情況。錕盛公司廠房二期（B、E）設(shè)有2部物料提升機(jī)，分別為1#物料提升機(jī)和2#物料提升機(jī)，設(shè)在錕盛公司廠房二期（B、E）施工主體腳手架前面，物料提升機(jī)出廠日期為2013年10月24日，物料提升機(jī)由汕頭市龍鐽建設(shè)有限公司安裝，編號(hào)為粵DB-W00261,使用的型號(hào)規(guī)格為SSD60,設(shè)備狀況架體架設(shè)高度28.8Om。物料提升機(jī)設(shè)備有日常維修保養(yǎng)記錄和自檢表，使用的1#、2#物料提升機(jī)均未按程序檢測、驗(yàn)收及備案，也未經(jīng)第三方（具有資質(zhì)檢測機(jī)構(gòu)）檢測。

（四）人員傷亡及經(jīng)濟(jì)損失情況。死者，艾冬茍，籍貫：江西上饒，男，58歲,搬運(yùn)小工，身份證號(hào)碼：36082519581008****，事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約65萬元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、救援及善后情況

8月20日下午，長城建設(shè)集團(tuán)有限公司施工隊(duì)泥工組工人陳章明在錕盛公司廠房（二期）建設(shè)工地操作1#、2#物料提升機(jī)。大約１５時(shí)，木工組工人艾冬茍拉著裝載十幾張合板（模板）的鐵斗車到該在建項(xiàng)目的２#物料提升機(jī)里面，要求泥工組陳章明（物料提升機(jī)操作員）將其本人及貨物運(yùn)載至三樓，準(zhǔn)備在三樓鋪設(shè)通道，泥工組陳章明跟艾冬茍說：“升降機(jī)不能載人，只能載貨”，艾冬茍說：“只能坐提升機(jī)上去，才能鋪設(shè)通道”，并對陳章明大吼大叫，態(tài)度很不友好，兩人因此爭吵了大約三、四分鐘。之后，泥工組工人陳章明（物料提升機(jī)操作員）拿艾冬茍沒辦法，只能把艾冬茍和鐵斗車的合板（模板）運(yùn)載上去；在提升機(jī)上升到二樓與三樓之間通道口時(shí)，由于裝在鐵斗車的合板（模板）較長碰到過道板，鐵斗車順勢蹺起來，鐵斗車裝載的合板（模板）剛好彈到艾冬茍，艾冬茍就從三樓處的提升機(jī)上（提升機(jī)外側(cè)未圍護(hù)）墜落到地面（約8米高）。泥工組工人陳章明看到這種情況后，就立即喊叫現(xiàn)場施工員李馴和木工組班長沈曉兵一起過去，當(dāng)時(shí)看到艾冬茍嘴里流了一些血；沈曉兵感到問題嚴(yán)重，馬上撥打“120”急救中心，現(xiàn)場施工員李馴就說“120”可能沒那么快，沈曉兵就叫班組的人員幫忙把艾冬茍?zhí)У矫姘嚴(yán)铮缮驎员_車將艾冬茍送到汕頭大學(xué)第一附屬醫(yī)院濠江醫(yī)院進(jìn)行搶救，由于傷勢過重，汕頭大學(xué)第一附屬醫(yī)院濠江醫(yī)院建議將傷者轉(zhuǎn)院進(jìn)行搶救，后轉(zhuǎn)送到汕頭大學(xué)附屬一醫(yī)院進(jìn)行搶救，經(jīng)搶救無效后于當(dāng)晚20時(shí)宣布死亡。

事故發(fā)生后，濠江區(qū)政府高度重視，立即成立善后處理小組，以區(qū)城建環(huán)保局為牽頭單位，在廣澳街道、廣澳派出所、三遼社區(qū)以及錕盛公司、長城建設(shè)集團(tuán)有限公司施工隊(duì)的協(xié)助下，共同做好死者家屬的安撫穩(wěn)定和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償工作，并于2016年8月22日由長城建設(shè)集團(tuán)有限公司（甲方）與死者家屬（乙方）簽訂了《意外事故補(bǔ)償協(xié)議書》，一次性支付乙方補(bǔ)償金65萬元人民幣。

三、事故發(fā)生的原因

1、直接原因

因違規(guī)操作而引發(fā)的高處墜落事故。

（1）死者艾冬茍安全意識(shí)淡薄，對作業(yè)場所和作業(yè)行為中潛在的安全隱患意識(shí)不足，存在僥幸心理，無視物料提升機(jī)不能載人的規(guī)定，要求泥工組工人陳章明（物料提升機(jī)操作員）將其運(yùn)載到三樓鋪設(shè)通道，最終導(dǎo)致從提升機(jī)上墜地死亡，是該起事故發(fā)生的直接原因之一。

（2）泥工組工人陳章明（物料提升機(jī)操作員）明知升降機(jī)不能載人，但仍然將艾冬茍運(yùn)載上去，是導(dǎo)致該起事故發(fā)生的直接原因之二。

2、間接原因

 施工現(xiàn)場管理混亂，特種作業(yè)人員無證操作，長城建設(shè)集團(tuán)有限公司專職安全員、項(xiàng)目經(jīng)理以及錕盛公司、監(jiān)理單位廣東聯(lián)發(fā)工程咨詢有限公司、行業(yè)管理部門濠江區(qū)工程質(zhì)量監(jiān)督站等部門安全生產(chǎn)管理不到位，是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因。

（1）長城建設(shè)集團(tuán)有限公司未嚴(yán)格落實(shí)安全管理制度。一是項(xiàng)目經(jīng)理王軍波、專職安全員王朝峰未能認(rèn)真履行安全管理職責(zé)；施工隊(duì)負(fù)責(zé)人陳延峰不具備項(xiàng)目管理資格和能力，客觀上出現(xiàn)施工現(xiàn)場缺乏具有安全管理專業(yè)知識(shí)的人員進(jìn)行管理，在建工程項(xiàng)目的安全管理比較混亂。二是對勞務(wù)分包隊(duì)伍管理不規(guī)范，勞務(wù)分包泥工組負(fù)責(zé)人江員桂，木工班組負(fù)責(zé)人沈曉兵，無勞務(wù)資質(zhì)，也未與施工隊(duì)簽訂分包合同。

（2）長城建設(shè)集團(tuán)有限公司施工現(xiàn)場管理缺失。一是人員管理不嚴(yán)，違規(guī)安排未持有物料提升機(jī)操作證的泥工陳章明上崗操作。二是安全培訓(xùn)教育不落實(shí)，未按照要求對員工實(shí)施安全培訓(xùn)教育，致使木工組艾冬茍對安全管理規(guī)定不熟悉，盲目要求乘坐物料提升機(jī)。三是違規(guī)安裝及使用施工設(shè)備，使用的2#物料提升機(jī)未按程序檢測、驗(yàn)收及備案，也未經(jīng)第三方（具有資質(zhì)檢測機(jī)構(gòu)）檢測。四是2#物料提升機(jī)未按照《龍門架及井架物料提升機(jī)安全技術(shù)規(guī)范》JGJ88-2010要求進(jìn)行圍護(hù)（鐵絲網(wǎng)圍護(hù)）。

（3）泥工組工人陳章明未取得特種作業(yè)資格證，違反《物料提升機(jī)安全操作規(guī)程》第六條：“操作人員必須經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，經(jīng)有關(guān)部門批準(zhǔn)合格后，方可操作”。屬于無證違規(guī)操作。

（4）錕盛公司現(xiàn)場管理缺失。一是對施工設(shè)備檢查不細(xì)致，對1#、2#物料提升機(jī)無按程序進(jìn)行檢測、驗(yàn)收及備案情況不了解。二是對物料提升機(jī)作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)管不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止陳章明無證上崗操作的違規(guī)行為。

（5）監(jiān)理單位廣東聯(lián)發(fā)工程咨詢有限公司現(xiàn)場監(jiān)管不力。在對錕盛公司廠房二期B、E在建工程項(xiàng)目日常監(jiān)理過程中，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)1#、2#物料提升機(jī)操作員違規(guī)操作的行為。

（6）行業(yè)管理部門巡查監(jiān)督力度不強(qiáng)。濠江區(qū)工程質(zhì)量監(jiān)督站作為建設(shè)施工的安全監(jiān)管部門，對錕盛公司廠房B、E（二期）項(xiàng)目1#、2#物料提升機(jī)未按程序檢測、驗(yàn)收及備案，未經(jīng)第三方（具有資質(zhì)檢測機(jī)構(gòu)）檢測的違規(guī)行為，雖然在8月12日發(fā)出《停工整改通知書》，8月14日約談了該在建工程項(xiàng)目經(jīng)理王軍波，并于8月18日對監(jiān)理單位廣東聯(lián)發(fā)工程咨詢有限公司、長城建設(shè)集團(tuán)有限公司及相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行安全生產(chǎn)責(zé)任扣分，但缺乏后續(xù)跟進(jìn)管理，對在建項(xiàng)目工程存在的安全隱患未采取進(jìn)一步的有效措施予以制止。

四、事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，濠江區(qū)廣澳街道“8·20”事故是一起因施工人員違規(guī)操作而引發(fā)的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、責(zé)任認(rèn)定及處理建議

（一）司法機(jī)關(guān)采取的措施

長城建設(shè)集團(tuán)有限公司施工隊(duì)泥工組工人陳章明（物料提升機(jī)操作員）明知升降機(jī)不能載人，但仍然將艾冬茍運(yùn)載上去，導(dǎo)致事故的發(fā)生，泥工組工人陳章明對該起事故負(fù)有直接責(zé)任，8月20日18時(shí)40分廣澳派出所對陳章明進(jìn)行傳喚，并于8月21日對其采取取保候?qū)彺胧?/p>

（二）建議免于追究責(zé)任的人員

死者艾冬茍安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄，存在僥幸心理，無視物料提升機(jī)不能載人的規(guī)定，要求泥工組工人陳章明（物料提升機(jī)操作員）將其運(yùn)載到三樓鋪設(shè)通道，導(dǎo)致被鐵斗車的木板碰撞后直接墜落至地面，對事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任，鑒于其已經(jīng)死亡，不予追究事故責(zé)任。

（三）建議給予行政處罰的單位和責(zé)任人員

1、長城建設(shè)集團(tuán)有限公司未嚴(yán)格落實(shí)安全管理制度。對物料提升機(jī)操作員陳章明違規(guī)操作未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)制止，違反《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第三十七條規(guī)定，未對物料提升機(jī)操作員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)；違反《物料提升機(jī)安全操作規(guī)程》第六條關(guān)于“嚴(yán)禁人員攀登、穿越提升機(jī)和乘吊籠上下”規(guī)定；長城建設(shè)集團(tuán)有限公司對該起事故負(fù)有主要責(zé)任。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條規(guī)定，建議由濠江區(qū)執(zhí)法安監(jiān)局依法對長城建設(shè)集團(tuán)有限公司給予行政處罰。

2、長城建設(shè)集團(tuán)有限公司法定代表人馮國強(qiáng)未履行法律法規(guī)規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對錕盛公司廠房二期B、E在建工程項(xiàng)目失管失職，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)該在建工程項(xiàng)目存在嚴(yán)重的安全隱患，對該起事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條規(guī)定，建議由濠江區(qū)執(zhí)法安監(jiān)局依法給予行政處罰。

3、長城建設(shè)集團(tuán)有限公司施工項(xiàng)目負(fù)責(zé)人王軍波日常監(jiān)管不力，對錕盛公司廠房二期B、E施工現(xiàn)場管理要求不嚴(yán)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)物料提升機(jī)操作員陳章明違規(guī)操作，導(dǎo)致事故的發(fā)生，對該起事故負(fù)有管理責(zé)任。建議由長城建設(shè)集團(tuán)有限公司按相關(guān)規(guī)定給予處理，并將處理結(jié)果報(bào)送濠江區(qū)城建環(huán)保局。

4、長城建設(shè)集團(tuán)有限公司施工隊(duì)負(fù)責(zé)人陳延峰不具備項(xiàng)目管理資格和能力，缺乏安全管理知識(shí)，對無證人員操作物料提升機(jī)的管理不到位，導(dǎo)致事故的發(fā)生，對該起事故負(fù)有直接管理責(zé)任。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條規(guī)定，應(yīng)暫停或者撤銷其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格。建議由濠江區(qū)城建環(huán)保局依法給予行政處罰。

5、監(jiān)理單位廣東聯(lián)發(fā)工程咨詢有限公司對錕盛公司廠房二期B、E現(xiàn)場監(jiān)督缺乏后續(xù)跟進(jìn)管理，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)1#、2#物料提升機(jī)操作員違規(guī)操作的行為，導(dǎo)致事故的發(fā)生，對該起事故負(fù)有管理責(zé)任。建議由濠江區(qū)城建環(huán)保局按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

6、濠江區(qū)工程質(zhì)量監(jiān)督站對錕盛公司廠房二期B、E施工現(xiàn)場監(jiān)管不到位，對該起事故負(fù)有間接管理責(zé)任。建議由濠江區(qū)城建環(huán)保局對濠江區(qū)工程質(zhì)量監(jiān)督站有關(guān)監(jiān)管人員進(jìn)行嚴(yán)肅批評教育處理。

六、事故防范和整改措施

（一）錕盛公司應(yīng)認(rèn)真吸取“8·20”事故教訓(xùn)，加大隱患排查治理力度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，消除安全隱患。切實(shí)加強(qiáng)廠房二期B、E在建工程現(xiàn)場監(jiān)督管理，確保施工安全。

（二）長城建設(shè)集團(tuán)有限公司施工項(xiàng)目負(fù)責(zé)人必須依法到崗履職，各項(xiàng)管理制度應(yīng)落實(shí)到位，施工隊(duì)?wèi)?yīng)停止使用在錕盛公司廠房二期B、E在建工程1#、2#物料提升機(jī)，待物料提升機(jī)經(jīng)第三方檢測合格后方可使用。

（三）長城建設(shè)集團(tuán)有限公司施工隊(duì)?wèi)?yīng)嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定，對現(xiàn)場設(shè)備設(shè)施進(jìn)行全面檢查，尤其是對施工現(xiàn)場的物料提升機(jī)應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密圍護(hù)；同時(shí)要加強(qiáng)對施工人員的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，保證施工人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)和技能，并經(jīng)考核合格后方可上崗。

（四）廣東聯(lián)發(fā)工程咨詢有限公司應(yīng)加強(qiáng)施工現(xiàn)場的日常巡查監(jiān)管，重點(diǎn)對在建工程項(xiàng)目的特種作業(yè)人員上崗操作進(jìn)行監(jiān)督管理，確保施工安全。

（五）濠江區(qū)工程質(zhì)量監(jiān)督站應(yīng)認(rèn)真履行建設(shè)工程安全管理職責(zé)，制訂嚴(yán)格的安全管理制度和巡查制度，對在建工程項(xiàng)目要加大巡查和抽查力度，舉一反三，認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，防范類似事故的發(fā)生。

（六）廣澳街道辦事處要嚴(yán)格按照安全生產(chǎn)“屬地管理”的原則，加強(qiáng)對轄區(qū)內(nèi)在建工程項(xiàng)目管理和安全檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在問題，消除安全隱患。

（七）南山灣園區(qū)辦要按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的職責(zé)，加強(qiáng)對園區(qū)內(nèi)企業(yè)在建工程項(xiàng)目的監(jiān)督管理。

濠江區(qū)廣澳街道“8·20”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查組

2016年12月2日